Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (DTA)

Czym są i jak działają

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierają dwa rodzaje żeńskich hormonów płciowych – estrogen i progestagen. Estrogeny występują w postaci etynyloestradiolu lub 3-metyloeter etynyloestradiolu czyli mestranolu, zaś progestageny występują najczęściej w formie lewonorgestrelu, dezogestrelu, gestodenu, norgestymatu, dienogestu lub drospirenonu.

Preparaty zawierające stałą dawkę hormonów noszą nazwę jednofazowych, zaś tabletki, w których dawka hormonów jest różna w zależności od dnia cyklu to preparaty wielofazowe (dwu-, trójfazowe). Do organizmu wprowadzana jest taka ilość hormonów, aby z jednej strony zmniejszyć ich efekty metaboliczne oraz zmniejszyć ilość krwawień w czasie cyklu, a z drugiej utrzymać ich pełną skuteczność.

Ze względu na rodzaj progestagenu zawarty w preparacie wyróżnia się IV generacje tabletek antykoncepcyjnych:

  • Preparaty I generacji

    Do preparatów I generacji zalicza się pierwsze tabletki antykoncepcyjne zawierające progestagen w postaci norethynodrelu lub chlormadinonu oraz estrogen w postaci etynyloestradiolu. Obecnie preparaty te nie są stosowane z powodu zbyt dużych działań niepożądanych i androgenizacji. (W pierwszych preparatach stosowanych w latach 60. dobowa dawka estrogenu wystarczyłaby obecnie na tydzień antykoncepcji, a w przypadku progestagenu na cały cykl.) Do preparatów I generacji zalicza się: Enovid, Ortho-Novum 10;

  • Preparaty II generacji

    Preparaty II generacji zawierają progestagen w postaci lewonorgestrelu, norethisteronu lub octanu norethisteronu oraz estrogen w postaci etynyloestradiolu. Mimo iż są to preparaty mało wybiórcze, z objawami ubocznymi pod postacią androgenizacji (wyjątkiem jest tu Diane-35, który jest lekiem przeciwko objawom androgenizacji), uważa się, że powinny one być tabletkami pierwszego wyboru. Jednocześnie coraz częściej pojawia się opinia, że przy stosowaniu tych preparatów istnieje mniejsze ryzyko wystąpienia zakrzepicy niż w przypadku tabletek należących do III i IV generacji.

    Do preparatów II generacji zalicza się między innymi:

    • jednofazowe: Minisiston, Microgynon21 = Rigevidon = Levomine = Stediril30, Restovar, Gravistat 125, Gravistat 250, Loveston, Diane-35;
    • dwufazowe: Anteovin;
    • trójfazowe: Tri-Regol = Triquilar, Trisiston, Tri Novum, Trinoridol.
  • Preparaty III generacji

    Preparaty III generacji zawierają progestagen w postaci dezogestrelu, gestodenu lub norgestymatu oraz estrogen w postaci etynyloestradiolu. Są to preparaty selektywne, o minimalnym działaniu androgennym, przepisuje się je zazwyczaj kobietom, które mają problemy ze skórą lub włosami.

    Do preparatów III generacji zalicza się między innymi:

    • jednofazowe: Marvelon = Regulon, Mercilon = Novynette, Logest, Minulet, Cilest;
    • trójfazowe: Milvane.
  • Preparaty IV generacji

    Preparaty IV generacji zawierają progestagen w postaci dienogestu lub drospirenonu oraz estrogen w postaci etynyloestradiolu lub walerianianu estradiolu. Są to preparaty pobudzające jedynie receptory progesteronowe, mają działanie antyandrogenne.

    Do preparatów IV generacji zalicza się między innymi:

    • jednofazowe: Valette, Yasminelle = Naraya, Asubtela;
    • trójfazowe: Qlaira.

DTA działa w sposób złożony. Estrogen zatrzymuje wydzielanie folitropiny (FSH), co zapobiega rozwojowi dominującego pęcherzyka Graafa (jajnikowego), zaś progestagen zatrzymuje wydzielanie lutropiny (LH), co zapobiega jajeczkowaniu, uniemożliwia zagnieżdżenie się komórki jajowej w macicy, a także powoduje zagęszczenie śluzu szyjkowego, co z kolei utrudnia dotarcie plemników do jamy macicy i komórki jajowej. Estrogen wzmacnia działanie progestagenu, co pozwala w znaczący sposób ograniczyć dawkę progestagenu (Należy przy tym zaznaczyć, że dawka estrogenu stanowi podstawowy problem przy doborze środka antykoncepcyjnego).
Połączenie wszystkich mechanizmów w jednej pigułce sprawia, że stosowanie DTA jest bardzo skuteczną i do tego w pełni odwracalną formą antykoncepcji.

Stosowanie

DTA przyjmuje się codziennie o stałej porze przez trzy tygodnie, a następnie robi tygodniową przerwę, podczas której występuje tzw. "krwawienie z odstawienia" podobne do krwawienia miesiączkowego. Przy preparatach zawierających 28 (21+7) tabletek, w których siedem ostatnich to placebo, nie robi się przerwy między kolejnymi opakowaniami. Tabletki przyjmuje się w sposób ciągły, a krwawienie występuje w czasie zażywania ostatnich siedmiu tabletek. System ten bardzo popularny jest w USA (every day pill).

Przy rozpoczęciu stosowania DTA pierwszą tabletkę przyjmuje się pierwszego dnia miesiączki, tj. w pierwszym dniu cyklu. Ochrona występuje od pierwszego dnia stosowania, jeżeli natomiast z jakiegoś powodu pierwszą tabletkę zażyje się 2-5 dnia miesiączki, wówczas przez 7 dni należy stosować dodatkową ochronę antykoncepcyjną.

U kobiet karmiących wyłącznie piersią antykoncepcję należy włączyć w 3 miesiącu po porodzie, u kobiet częściowo lub wcale nie karmiących piersią antykoncepcję należy włączyć w 3 tygodniu po porodzie. Trzeba jednak pamiętać, że DTA pogarsza jakość i zmniejsza ilość pokarmu, istnieje też prawdopodobieństwo, że hormony wraz z mlekiem mogą przenikać do organizmu dziecka, dlatego zaleca się stosowanie minitabletki lub innej metody antykoncepcji.

Przy przyjmowaniu tabletek antykoncepcyjnych bardzo ważne jest nieprzekraczanie siedmiodniowej przerwy.

Chcąc uniknąć krwawień z odstawienia można przyjmować tabletki w sposób ciągły, to znaczy nie robić siedmiodniowej przerwy. W przypadku opakowań zawierających 28 (21+7) tabletek należy pomijać ostatnie siedem. Z medycznego punktu widzenia nie ma żadnych przeciwwskazań, aby decyzję o częstotliwości krwawień pozostawić wyłącznie kobiecie.

Głównymi powodami niepowodzenia w stosowaniu DTA są: brak systematyczności, ewentualne wymioty lub biegunki, stosowanie preparatów wraz z lekami, które mogą zmniejszyć ich skuteczność.

Do leków mogących zmniejszyć skuteczność DTA należą: niektóre antybiotyki (np. penicylina, ampicylina, ryfabutyna, ryfampicyna, tetracyklina, cefalosporyna), leki stosowane w leczeniu padaczki (np. prymidon, karbamazepina, felbamat, fenobarbital, fenytoina, okskarbazepina, topiramat, wigabatryna), leki stosowane w leczeniu wirusa HIV (np. newirapina, rytonawir), leki przeciwgrzybiczne (gryzeofulwina) oraz leki zawierające dziurawiec zwyczajny.

Pominięcie tabletki (lub tabletek) wiąże się z podjęciem dodatkowych kroków w celu utrzymania działania antykoncepcyjnego.

W zależności od liczby pominiętych tabletek należy postępować zgodnie z jednym z poniższych schematów:
Schemat postępowania w przypadku pominięcia jednej tabletki antykoncepcyjnej
Pominięcie jednej tabletki
Schemat postępowania w przypadku pominięcia dwóch tabletek antykoncepcyjnych
Pominięcie dwóch tabletek
Schemat postępowania w przypadku pominięcia trzech lub więcej tabletek antykoncepcyjnych
Pominięcie trzech tabletek

Podczas przyjmowania tabletek (zwłaszcza przez pierwsze cykle) mogą występować krwawienia międzymiesiączkowe, mają one przejściowy charakter i ustępują samoistnie, jeżeli jednak krwawienia nie ustępują należy udać się do lekarza i po uprzednim wykluczeniu innych przyczyn rozważyć zmianę preparatu.
Przyjmowanie preparatu o stałej porze dnia prawdopodobnie zmniejsza obfitość krwawień międzymiesiączkowych.

Zmiana z preparatów hormonalnych na dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne
  • Zmiana z innej DTA, plastrów lub pierścienia dopochwowego NuvaRing:

    Stosowanie nowego preparatu można rozpocząć po zakończeniu 7-dniowej przerwy (w przypadku preparatów zawierających 28 tabletek – po zakończeniu opakowania) lub następnego dnia po zakończeniu opakowania/odklejeniu ostatniego plastra/usunięcia pierścienia NuvaRing (w przypadku preparatów zawierających 28 tabletek – po przyjęciu ostatniej tabletki zawierającej hormony).

  • Zmiana z minipigułki:

    Zmiany można dokonać w dowolnym dniu, jednak przez pierwsze 7 dni należy stosować dodatkową metodę antykoncepcji.

  • Zmiana z iniekcji, implantu lub wkładki:

    Zmiany z iniekcji można dokonać w dniu, w którym przypada kolejny zastrzyk. Zmiany z implantu lub z wkładki można dokonać w dniu ich usunięcia. We wszystkich przypadkach należy przez pierwsze 7 dni stosować dodatkową metodę antykoncepcji.

DTA i choroby

Stosowanie DTA wiąże się zarówno z działaniem ochronnym, jak i ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka. Przyjmowanie dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych chroni przed rakiem endometrium i rakiem jajnika, może natomiast zwiększać ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy i raka sutka.

Rak endometrium (błony śluzowej szyjki macicy)
Stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej (dotyczy wyłącznie tabletek jednofazowych, nie ma jeszcze danych na temat preparatów wielofazowych oraz tabletek zawierających nowe progestageny) chroni przed rozwojem raka endometrium. Badania kliniczne wykazały, że efekt ochronny występuje już po roku stosowania preparatu, ryzyko powstania nowotworu zmniejsza się wówczas o 50 %, natomiast po upływie 3 lat efekt ochronny ulega zwiększeniu. Ochrona utrzymuje się minimum 20 lat od odstawienia tabletek, a może nawet i dłużej. Dlatego też DTA jest polecana kobietom, które są bardziej narażone na ryzyko wystąpienia raka endometrium: kobietom, które nie rodziły lub rodziły rzadko.

Rak jajnika
Przyjmowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej chroni również przed rozwojem raka jajnika, ryzyko wystąpienia nowotworu jest o 40% mniejsze niż u kobiet, które nie stosują tej metody antykoncepcyjnej. Efekt ochronny zwiększa się wraz z czasem przyjmowania tabletek i utrzymuje się przez 20 lat lub dłużej od odstawienia preparatu. Efekt ochronny zaczyna się już od 3-6 miesiąca stosowania, zaś przyjmowanie preparatu przez więcej niż 10 lat zmniejsza ryzyko rozwoju raka jajnika o 80%. Dlatego też DTA jest polecana kobietom, które są bardziej narażone na ryzyko wystąpienia raka jajnika: kobietom, które nie rodziły lub są obciążone rodzinnym ryzykiem rozwoju raka.

Rak szyjki macicy
Niektóre badania wykazały zwiększone ryzyko rozwoju raka szyjki macicy u kobiet, które stosowały dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne dłużej niż rok, a u kobiet, które przyjmowały DTA ponad 10 lat ryzyko zwiększało się dwukrotnie. Trudno wskazać, że bezpośrednią przyczyną zwiększenia ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy było stosowanie DTA, gdyż na rozwój raka szyjki macicy ma wpływ wiele czynników, przede wszystkim liczba partnerów, wiek pierwszego stosunku, zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV), stosowanie antykoncepcji barierowej, palenie tytoniu. Wpływ DTA jest w tym przypadku znacznie mniejszy niż tryb życia kobiety i jej partnera (-ów). Podczas stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych należy jednak pamiętać o regularnym wykonywaniu badań cytologicznych, a w razie potrzeby również badań kolposkopowych.

Rak sutka
U młodszych kobiet przed menopauzą (poniżej 35 roku życia), podczas stosowania DTA oraz bezpośrednio po zakończeniu przyjmowania tabletek ryzyko wystąpienia raka sutka wynosi ok. 20%. Ryzyko to znika po 10 latach od odstawienia tabletek. U starszych kobiet (powyżej 35 roku życia) stosowanie DTA nie wskazuje zwiększonego ryzyka rozwoju raka.
Stosowanie w przeszłości DTA może zmniejszać ryzyko rozwoju rozsianego raka sutka, być może zmniejsza również ryzyko rozwoju raka po menopauzie.
Stosowanie DTA nie zwiększa dodatkowo ryzyka wystąpienia raka u kobiet, u których wykryto niezłośliwe zmiany w sutku oraz u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tej choroby.

Inne choroby
Przyjmowanie dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) - ryzyko zmniejsza się jednak z czasem przyjmowania preparatów. Bardzo duże ryzyko rozwoju choroby istnieje u kobiet po 35. roku życia palących tytoń - takim pacjentkom zaleca się stosowanie innej metody antykoncepcyjnej.
Stosowanie DTA zwiększa ryzyko zakrzepicy naczyń tętniczych oraz zawału serca, ale podobnie jak w przypadku ŻchZZ tylko w przypadku palaczek oraz kobiet obarczonymi czynnikami ryzyka, np. nadciśnieniem tętniczym. DTA zawierające mniej niż 50 µg etynyloestradiolu nie zwiększają ryzyka zawału serca ani udaru u zdrowych, nie palących kobiet.

Należy również podkreślić, że DTA nie chronią przed HIV oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Działania niepożądane

Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem DTA należą: zwiększenie masy ciała, bóle głowy, migrena, trądzik, nerwowość, drażliwość, zmniejszenie libido, tkliwość w piersiach, nieregularne krwawienia, nudności, nietolerancja szkieł kontaktowych, zaburzenia widzenia.

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania DTA:

  • zakrzepowe zapalenie żył lub żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ – zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), choroby naczyń mózgu, niedrożność naczyń wieńcowych, przebycie wyżej wymienionych chorób lub predyspozycje do ich rozwoju;
  • zaburzenia zatorowo-zakrzepowe tętnic, w tym zawał serca, choroby naczyń mózgowych;
  • choroba niedokrwienna serca lub dławica piersiowa;
  • zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. choroby serca, wady zastawek...);
  • nadciśnienie tętnicze;
  • nadciśnienie płucne, choroba naczyń płucnych;
  • zaburzenia gospodarki lipidowej predysponujące do miażdżycy;
  • ciężkie choroby zapalne jelita;
  • migrena z aurą i ciężka migrena;
  • ostra choroba wątroby;
  • guzy wątroby (niezłośliwe i złośliwe);
  • ostra porfiria;
  • rak sutka lub jego podejrzenie;
  • krwawienie z dróg rodnych o niewyjaśnionej przyczynie;
  • poważne zaburzenia spowodowane wcześniejszym przyjmowaniem hormonów steroidowych lub stosowaniem DTA: żółtaczka cholestatyczna, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, pląsawica, nadciśnienie tętnicze, zapalenie trzustki, Zespół Stevensa i Johnsona;
  • palenie tytoniu przez kobiety po 35. roku życia;
  • ciężka nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu;
  • planowana duża operacja, operacja kończyn dolnych.
Skuteczność

Przy odpowiednim stosowaniu metoda jest bardzo skuteczna, wskaźnik Pearla wynosi 0,2 – 0,3.

Co zrobić, by metoda była skuteczna

Aby metoda była skuteczna należy:

  • tabletkę antykoncepcyjną przyjmować regularnie, o tej samej porze dnia;
  • nie przekraczać 7-dniowej przerwy;
  • nie przyjmować DTA wraz z preparatami, które mogą zmniejszyć ich skuteczność.
Powrót płodności

Powrót płodności następuje od razu po zaprzestaniu stosowania DTA, zdarza się jednak, że pierwsze cykle mają charakter bezowulacyjny.

Komu polecana jest ta metoda

Metoda ta jest szczególnie polecana młodym, zdrowym, aktywnym seksualnie i nie palącym kobietom, które mają wystarczająco silną motywację do systematycznego przyjmowania DTA.

Zalety

  • skuteczna i odwracalna metoda antykoncepcji;
  • pozostaje pod kontrolą kobiety;
  • nie jest powiązana z aktem płciowym;
  • korzyści pozaantykoncepcyjne:
    • zmniejszenie objawów napięcia przedmiesiączkowego,
    • zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek,
    • regularne krwawienia,
    • zniesienie bólu owulacyjnego,
    • rzadsze występowanie PID,
    • rzadsze występowanie ciąż ektopowych (pozamacicznych),
    • rzadsze występowanie niezłośliwych chorób sutka,
    • rzadsze występowanie czynnościowych torbieli jajnika,
    • zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka endometrium i raka jajnika,
    • zmniejszenie częstości występowania endometriozy,
    • rzadsze występowanie mięśniaków macicy oraz torbieli jajników,
    • możliwe działanie ochronne przed rozwojem zmian miażdżycowych,
    • możliwa mniejsza zachorowalność na reumatoidalne zapalenie stawów;
  • tabletki III i IV generacji mają korzystny wpływ na cerę;
  • istnieje możliwość przyjmowania preparatów w sposób ciągły (bez robienia siedmiodniowej przerwy).

Wady

  • medyczne przeciwwskazania do stosowania;
  • mogą wystąpić działania niepożądane: zwiększenie masy ciała, bóle głowy, migrena, trądzik, nerwowość, drażliwość, zmniejszenie libido, tkliwość w piersiach, nieregularne krwawienia, nudności, nietolerancja szkieł kontaktowych, zaburzenia widzenia;
  • nie chroni przed zakażeniem HIV oraz chorobami przenoszonymi drogą płciową;
  • możliwe zwiększone ryzyko chorób: rak szyjki macicy, rak sutka;
  • biegunka, wymioty mogą osłabić efekt antykoncepcyjny;
  • korelacja z innymi lekami;
  • w początkach stosowania istnieje możliwość występowania krwawień lub plamień międzymiesiączkowych.